Transfundir ou não transfundir: uma questão desafiadora em cuidados críticos pré-hospitalares

Os profissionais de saúde têm uma ampla gama de opções de tratamento quando um paciente sofre uma perda significativa de sangue em um ambiente hospitalar, mas a situação se torna muito mais complicada no mundo externo. Uma das principais decisões a serem tomadas é a transfusão ou não de sangue e hemoderivados.

Dr. Victor Viersen, do Departamento de Anestesiologia da Universidade de Amsterdã, na Holanda, compartilha o exemplo de um motociclista que se envolveu em uma colisão frontal com um carro a uma velocidade combinada de cerca de 120 quilômetros por hora (quase 75 milhas por hora). O paciente teve uma lesão pélvica grave, resultando em perda maciça de sangue e sem pressão arterial mensurável na chegada.

"Felizmente, levamos um refrigerador com produtos sanguíneos quando atendemos emergências", diz o Dr. Viersen. "Eu tinha a capacidade de fornecer dois concentrados de hemácias, duas unidades descongeladas de plasma e dois gramas de fibrinogênio. Portanto, era quase um litro de volume que podíamos fornecer e, depois de colocar isso, tínhamos uma pressão arterial de 40 por 20 (mmHg). Foi assim que consegui, junto com alguns fluidos cristalóides - porque eu tinha ficado sem hemoderivados - levá-lo a um hospital onde ele teve uma recuperação neurológica completa."

Evidência mista

A necessidade de transfusão pré-hospitalar ficou evidente nesse caso; no entanto, os resultados de estudos clínicos sobre os benefícios da transfusão em um ambiente pré-clínico não são tão evidentes. Alguns estudos demonstraram um benefício da transfusão na morbidade e na mortalidade, enquanto outros não. No entanto, está se tornando evidente que a transfusão provavelmente tem uma função em um ambiente pré-hospitalar, mas somente em grupos de pacientes cuidadosamente selecionados e em determinadas situações.

Um desses grupos foi identificado por meio de uma análise combinada post hoc dos estudos Control of Major Bleeding After Trauma (COMBAT) e Prehospital Air Medical Plasma (PAMPer), que incluíram um total de 626 pacientes com trauma e choque hemorrágico.1-3 Os pacientes foram designados aleatoriamente para receber tratamento padrão ou duas unidades de plasma descongelado seguido de tratamento padrão no ambiente pré-hospitalar. O estudo PAMPer constatou uma redução na mortalidade de quase 30% com a transfusão de plasma no ambiente pré-hospitalar, enquanto o estudo COMBAT não constatou nenhuma melhora na sobrevida. Na análise combinada post hoc, em pacientes para os quais a relação risco-benefício era favorável ao uso de plasma pré-hospitalar, o plasma pré-hospitalar foi associado a um benefício de sobrevivência quando o tempo de transporte era superior a 20 minutos.

Analisando os recentes estudos controlados e randomizados sobre transfusão pré-hospitalar em geral, sugere-se que a transfusão pré-hospitalar não traz benefícios. No entanto, ao analisar os dados mais de perto, fica evidente que foram transfundidos muitos pacientes que, em retrospectiva, não precisavam de transfusão.

Garantia de benefícios ideais

Como explica o Dr. Viersen, "a transfusão pré-hospitalar pode ser benéfica, mas não quando administrada a qualquer paciente com hipotensão e suspeita de sangramento. Simplesmente não somos tão bons em prever quem precisa de transfusão". Esse é um problema, principalmente porque os produtos sanguíneos em geral são caros, escassos e extremamente necessários em outros ambientes. No entanto, à medida que surgem evidências sobre os pacientes e as situações em que a transfusão pré-hospitalar tem maior probabilidade de ser benéfica, estão sendo feitos esforços para otimizar seu uso e a relação custo-benefício.

Plasma liofilizado

A Octapharma está trabalhando em uma solução para esse dilema. Um estudo publicado em 1º de outubro de 2022 mostrou que uma nova forma liofilizada do pool de plasma humano tratado com S/D da Octapharma - um plasma humano de grau farmacêutico exclusivo para infusão - é uma alternativa viável ao plasma congelado, oferecendo um perfil de qualidade comparável com a enorme vantagem logística de uma vida útil relativamente longa em temperatura ambiente.4 Em fevereiro de 2023, as autoridades médicas na Europa aprovaram a apresentação liofilizada do plasma humano tratado com S/D agrupado da Octapharma para transfusão, também em um ambiente pré-hospitalar.

Em fevereiro de 2023, as autoridades médicas na Europa aprovaram a apresentação liofilizada do octaplasLG® para transfusão em um ambiente pré-hospitalar. "O plasma humano tratado com S / D agrupado da Octapharma já é um produto confiável em situações de emergência em que a ressuscitação com plasma é indicada", disse Oliver Hegener, vice-presidente da IBU Critical Care.

"O pool de plasma humano tratado com S/D da Octapharma em forma de pó liofilizado, nosso novo produto, pode ser mantido em temperatura ambiente na sala de emergência ou na parte de trás de uma ambulância por 24 meses e implantado conforme necessário. O produto pode ser reconstituído rapidamente com a simples adição da água que o acompanha. Isso o torna uma opção muito mais flexível e eficiente para uso em ambientes pré-hospitalares e em situações ou regiões com infraestrutura austera. Estamos ansiosos para preencher essa lacuna no tratamento de pacientes gravemente feridos."

A decisão de transfundir ou não continua sendo um desafio, e a equipe da Oliver está trabalhando com os principais especialistas em cuidados críticos e trauma para ajudar os profissionais de saúde a fazer escolhas mais informadas sobre quando uma transfusão é necessária e quais produtos usar. Isso inclui um rico programa de cursos educacionais, incluindo masterclasses em gerenciamento de sangramento, workshops, congressos e programas educacionais personalizados, como o octaCARE, criado para fornecer aos médicos acesso às percepções e à experiência dos principais especialistas em suas áreas.

Referências:

1. Moore HB, Moore EE, Chapman MP, et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: a randomised trial. Lancet. 2018 Jul 28;392(10144):283-291. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31553-8.Epub 2018 Jul 20. PMID: 30032977; PMCID: PMC6284829.

2. Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, et al; PAMPer Study Group. Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):315-326. doi: 10.1056/NEJMoa1802345. PMID: 30044935.

3. Pusateri AE, Moore EE, Moore HB, et al. Association of Prehospital Plasma Transfusion With Survival in Trauma Patients With Hemorrhagic Shock When Transport Times Are Longer Than 20 Minutes: A Post Hoc Analysis of the PAMPer and COMBAT Clinical Trials. JAMA Surg. 2020 Feb 1;155(2):e195085. doi: 10.1001/jamasurg.2019.5085. Epub 2020 Feb 19. PMID: 31851290; PMCID: PMC6990948.

4. Heger A, Gruber G. Frozen and freeze-dried solvent/detergent treated plasma: Two different pharmaceutical formulations with comparable quality. Transfusion. 2022 Dec;62(12):2621-2630. doi: 10.1111/trf.17139. Epub 2022 Oct 1. PMID: 36181447.